援用本文：龚建平. 膜剖解十年归来——结构、事件和次序[J]. 中华胃肠外科杂志， 2023橘梨纱吧， 26(7): 619-624. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230419-00128.
作家：龚建平
作家单元：华中科技大学同济医学院附庸同济病院 胃肠肿瘤谈论所
摘录
结直肠外科全直肠系膜切除和齐全结肠系膜切除的顺利报说念，鼓动了东说念主们将这一理念应用到肠外区域，而JCOG1001试验的阴性适度，抵赖了基于大网膜切除的“胃系膜”齐全切除对胃癌患者术青年计的作用。东说念主们甚而以为系膜为肠说念私有，其背后的原因是东说念主们对系膜的结构雄厚朦胧。胃背侧系膜近侧段的发现，证实了大网膜不是胃系膜，进而改良了系膜的结构（界说）和“载体”特征，即系膜是固有筋膜和浆膜，包绕着组织、器官、系统偏激赡养系统，通向和吊挂于体后壁的信封样结构，并揭示了冲突该结构将导致手术的外科学和肿瘤学后果同步裁汰。据此东说念主们很应允志到，这种结构和因果的无数性，是已有的器官剖解和血管剖解表面无法解释的。于是，新的剖解表面和手术疆域——“膜剖解”开动造成，使永久以来强调的“组织学整块切除”理念高涨至剖解学整块切除的维度。
膜剖解，是指机体内的固有筋膜（原生筋膜）和浆膜（仅限于浆膜腔内）造成真的立和罗列的次序，特定的生理学结构和病理学事件发生于其中。其中不错被手术操作的部分，是外科膜剖解，体现为广义的系膜与系膜床的剖解。对应于传统系膜界说，咱们将这种新的结构和形色，称之为“广义的系膜”（mesentery in broad sense，MBS），即固有筋膜（和浆膜）包绕着组织、器官、系统偏激赡养系统，通向和吊挂于体后壁的信封样结构。这一学科分支，发源于质疑，成绩于推演，夯实于考证，锻练于范式。2023年是膜剖解漠视的10周年，这是科学问题凝练的10年、科学把柄累积的10年、科学想想锻练的10年；更关键的，是咱们践行科学范式、通晓科学精神的10年。
一科学问题凝练的10年在Vesalius（1543年）和Harvey（1628年）建筑器官剖解和血管剖解的东说念主体剖解学基石后，当代外科学的构建和发展，主要基于四大学问框架：Birkett的整块切除表面（1859年）、Halsted的淋逢迎清扫表面（1891年）、Mikulicz的肿瘤扩散阶梯表面（1898年）和Groves的系膜切除表面（1910年）[1]。组成这些表面基石和学问框架的实证无庸置疑。关联词在胃癌外科，依据这些表面框架和基石的因果实验和数学论证却遭受到空前的挑战。
率先，是来自欧洲的3个淋逢迎清扫试验对淋逢迎清扫表面的质疑。荷兰的Dutch谈论组、英国的MRC谈论组和意大利的集会谈论组进行的严格随即对照试验（randomized control trial，RCT），均未能证实D2淋逢迎清扫的肿瘤学获益优于D1，反而证实D2的外科学风险高于D1[2-7]。在胃癌外科，将淋逢迎清扫范围从D1扩大至D2甚而D2+，未能得到接济的把柄，即使是在这些技艺相对“表率”的东亚国度[8-9]。肿瘤存在区域淋逢迎滚动，扩大淋逢迎清扫范围可提高远期疗效似乎是贼人胆虚的事，可偏巧在胃癌外科得不到考证，这对传统的淋逢迎清扫表面漠视了挑战。
第二个挑战，是来自日韩的“胃系膜”切除试验对系膜切除表面的质疑[10-12]。传统领路上，大网膜即是胃系膜[13]。基于全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）和齐全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）可裁汰结直肠癌术后局部复发率的实践，东说念主们假定，进行大网膜切除的“胃系膜”齐全切除，理当能平直改善胃癌患者的术青年计[10]。关联词，适度却出乎东说念主们预感除外，切除大网膜或齐全切除大网膜与否，对胃癌患者的预后莫得影响[10]。难说念胃莫得系膜？难说念系膜切除表面只适用于结直肠肿瘤？以上适度对传统的“胃系膜”领路漠视了挑战。
第三个挑战，是来自北好意思的N0期胃癌调整性切除谈论对肿瘤扩散阶梯表面的质疑[14-15]。根据传统肿瘤扩散阶梯表面，肿瘤扩散有四大阶梯：平直侵扰、淋巴扩散、腹膜栽种和血行播散。关联词，东说念主们追踪随访了收受调整性切除且莫得淋逢迎滚动（≤T3N0M0）的胃癌患者却发现，有极端比例的患者术后出现局部复发。既然这些病例的分期齐≤T3N0M0，又进行的是调整性切除（即R0切除），那么他们局部复发的种子来自那处呢？彰着不是传统的四大扩散阶梯所能解释的。
第四个挑战，是日本15个胃癌中心各期胃癌的永久生计府上对整块切除表面的质疑[16]。分析这些中心数据发现，Ⅰ期和Ⅳ期患者的永久生计基本一致，而Ⅱ期和Ⅲ期患者的5年生计率出入20%~40%。相通免除整块切除的理念下进行的淋逢迎清扫，为什么Ⅱ、Ⅲ期胃癌5年生计率会大相径庭呢？难说念有些日本胃癌中心莫得进行整块切除？照旧有一个咱们不知说念的要素在作祟呢？
上述挑战，天然来自胃癌外科或胃肠外科，但其真实系数这个词肿瘤外科，齐存在进度不等的矛盾：切少了，费神复发；切多了，陡增风险。上述联结胃癌外科、胃肠外科和肿瘤外科三个层面的冲突，让东说念主们奉为范例的整块切除表面、淋逢迎清扫表面、系膜切除表面和肿瘤扩散阶梯表面等学问框架纷繁动摇。这也使咱们产生了以下几点兴趣。
1.脂肪有界限吗？淋逢迎清扫，从字义（dissection）上来看，似乎是围绕着血管进行淋逢迎切除或清扫，可这些围绕着血管的淋逢迎不是呈“葡萄样”露馅地皮绕于血管，而是呈“布丁样”埋藏在血管旁脂肪结缔组织中，且这种清扫后导致了腹腔游离癌细胞（free cancer cell，FCC）的出现[17-18]。东说念主们早有形色的“肿瘤千里淀”（tumor deposit，TD）亦然如斯，相通埋藏在器官旁的脂肪结缔组织中[19-20]。从全身看，在经典剖解的语境和图绘中，时时是一个器官加上一个血管网，而这幅征象彰着不可响应客不雅事实。赡养组织、器官和系统的血管网不是“中空的”，网内不是“空无一物”的，是有脂肪结缔组织填充的，如网膜囊外血管间的脂肪结缔组织。这些“恼东说念主的脂肪”是什么？它们是否有显豁的界限？是否有特定的方法？东说念主们不错明确地指出，某组淋逢迎清扫应该连同其周围的脂肪结缔组织沿途“整块”切除，也显豁TD一定是埋藏在脂肪结缔组织中，知说念这些“随地可见、四下洒落”的脂肪结缔组织偏激内包埋的淋逢迎和TD等是清扫的对象，但由于一直无法形色这些脂肪结缔组织所处的剖解学位置，它们莫得剖解学包摄，只能在表面上停留在组织学形色，技艺上停留在“软组织”的整块切除（en bloc in histology）。对脂肪结缔组织，莫得可定性的界限和显豁的形色，莫得剖解学包摄和剖解学上的整块切除（en bloc in anatomy），让传统剖解学的基石，裂开了一点罅隙。
2.系膜是肠说念私有的吗？在基于大网膜切除的“胃系膜”切除试验失败后，有东说念主漠视系膜切除只合适结直肠，结直肠系膜是“先天不足”、“唯一无二”的，甚而引出了“系膜是一个新器官”的“系膜说”[10-12，21]。为什么淋逢迎扩大清扫和系膜切除在结直肠癌灵验，但在胃癌中却无效[2-12，22-24]？虽说这寰宇上莫得两片外形疏导的树叶，但咱们确信，在结构上，胃和肠说念应该是免除相通的章程的。在结直肠癌获顺利利的TME和CME，自关联词然导出了3个问题：（1）TME和CME切除，究竟切的是什么？系膜的界说是什么？为什么会有纯净层面或Toldt筋膜？纯净层面即是正确的层面吗？Toldt类筋膜是什么？这类筋膜造成剖解学确立吗（自后咱们知说念，它仅仅组织，不造成确立）？层面或Toldt类筋膜究竟是怎么造成的呢？（2）为什么系膜切除不错裁汰局部复发率、提高N0期患者的生计率？（3）系膜切除具有无数性吗？照旧结直肠外科中唯一无二的存在？这3个问题的中枢是，究竟什么才是系膜（结构）？原有的系膜界说是否需要被更新？这个根基性的剖解问题，摆在了咱们眼前。
3.淋逢迎清扫和系膜切除是永诀的吗？在结直肠外科中，淋逢迎清扫和系膜切除实践上是在一个“实体”中，齐全的系膜切除天然包括了区域的淋逢迎切除；可在胃癌外科，系膜切除（包括大网膜和网膜囊切除）和淋逢迎清扫却是两个部分，D2手术分为两个部分，大网膜和网膜囊切除（系膜切除）的基础部分（essential part）及网膜囊外的系统淋逢迎清扫，即扩大部分（extended part）[10]。淋逢迎清扫和系膜切除在胃癌外科永诀了。这让究竟什么才是系膜的问题，再次摆在咱们眼前。
针对上述疑问，东说念主们尝试用层面说、筋膜说或系膜说等各式学说去解释，均未能惩处外科学后果和肿瘤学获益的问题。组织和器官名义的膜、忽隐忽现的层面、零头片断的膜、远走高飞的脂肪和先天不足的肠系膜究竟是什么？它们存在的意思是什么？它们之间到底有什么相关？它们的一脉相通是什么？有莫得一个连贯一致的说法，使其在胃癌外科得到解释？
二科学把柄累积的10年腔镜的应用和光学的稀奇汲引了不雅测精度，让咱们看到了一个全新的剖解寰宇，见图1。以第6组淋逢迎清扫为例，开猖狂术中，咱们看不到血管旁脂肪结缔组织偏激中的淋逢迎的界限；而在腔镜下可泄露看到，它们齐被包在一个光滑的膜样“信封”中。咱们进一步不雅察发现，胃偏激赡养系统齐在这个信封样结构中。这让咱们萌生了一个念头，可否作念极年少小的假定，将胃视为桌子面，大、小网膜视为桌布，“桌布”底下被膜包绕的脂肪结缔组织偏激赡养系统即为桌子腿，“桌腿间”散播胃十二指肠动脉、肝总动脉和脾动脉等。
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罗致这种胃背侧系膜近侧段（proximal segment of dorsal mesogastrium，PSDM）在花样上的“桌子模子”（table model），不错粗浅形象地解释上述问题[25]。大网膜和网膜囊不是胃系膜，信得过的胃系膜埋藏在它们之下；淋逢迎清扫与系膜切除其实针对的是归并个剖解什物结构；肠系膜不是系膜的全部，仅仅一个特例良友；脂肪结缔组织应该齐有剖解学包摄，那即是齐在相应的系膜中；脂肪中的TD也有了剖解学包摄，它们是原有四大滚动除外的第五种滚动（简称“第五滚动”）；局部生理学结构和病理学事件只会在系膜里。
按此剖解疆域进行手术，组织学整块切除走向了剖解学整块切除，有望同步改善肿瘤根治手术的外科学风险和肿瘤学获益。好多困扰已久的临床问题（手术范围朦胧、手术同质化、外科学风险、肿瘤学获益等）和表面问题（剖解学基石和四大表面的挑战），好多貌似不相关的陈迹（运说念使然的层面、四下洒落的脂肪、唯一无二的系膜、零头片断的筋膜等），互相争抓的学说（层面说、筋膜说、系膜说），齐不错在一个结构下和解起来。
然则，光有臆想彰着是不够的。于是，咱们开动了历时10年的推演和考证，累积把柄，这里因篇幅所限，不作念赘述，请平直参阅本刊同时中“膜剖解表面在胃癌根治术规模的发展经由”偏激中的参考文件[26]。
三科学想想锻练的10年恰是这些把柄，让咱们的科学想想趋于锻练。由于以往莫得显豁的意见和可考证的预言去形色这些客不雅存在，天然就产生了一系列新的意见和预言[27-37]。恰是这些莫得歧义的新意见和可考证的新预言，连贯起来，造成了一个新的表面——膜剖解。值得指出的是，东说念主们在盘问膜剖解时，常存在两个误区。
第一个误区，咱们讲膜剖解，究竟讲的是什么？
1.咱们讲的是剖解，不是组织：剖解是机体内不同组织共同造成真的立，特定的生命事件或结构发生其中。组织仅仅单一细胞的集成。
2.机体内的膜分为浆膜和筋膜：浆膜由间皮细胞组成，筋膜由结缔组织纤维组成。筋膜又分原生筋膜（固有筋膜）和次生筋膜。原生筋膜全身是连气儿的，其和浆膜（亦然连气儿的）不错组成确立，次生筋膜是不连气儿的，不组成确立，仅仅系膜与系膜床间的次生组织。
3.间隙和层面既算不上组织也不是剖解：它们仅仅系膜与系膜床之间、浆膜与原生筋膜之间、筋膜与其他组织之间的次生表象。东说念主们曾以文体的情愫形色“纯净层面”，仅仅这种形色不具唯一性，纯净层面也不一定即是正确层面。跟着探伤精度汲引，越来越多的把柄标明，正确的层面只能能是系膜与系膜床之间的层面。会通筋膜和会通间隙，齐是系膜与系膜床间的次生表象。
因此，明确什么是组织，什么是剖解？什么是筋膜，什么是浆膜？什么是原生筋膜，什么是次生筋膜？是正确盘问膜剖解，需要跨过的三说念坎。不然，只会在逻辑巨大的恶浊中，生拉硬拽、原地打转，乃至走进死巷子。
第二个误区，常有东说念主说，“咱们本来即是这样作念的！”
当咱们盘问膜剖解时，不息遇到这样的说法，“咱们以前即是这样作念的”，“咱们实践上亦然这样作念的”。咱们以为很可能，一定照旧、巧合、有东说念主、意外间，这样作念过或看到过胃背侧系膜近侧段的某一部分，因为膜剖解本人即是大天然的存在。缺憾的是，其时东说念主们不知说念真相、也无把柄接济或莫得想过如何去证实。
1.不知说念是什么（结构）和为什么（因果）：东说念主们传统以为大网膜是胃系膜，大网膜除外仅仅一些莫得剖解学包摄的脂肪结缔组织，甚而称之为“软组织”；以为间隙两侧仅仅脂肪结缔组织，而脂肪里只须埋藏的淋逢迎。东说念主们也不睬解为什么会“撞进”这个间隙或层面，如何材干我方牢固地、可教他东说念主地投入正确的间隙或层面？这样作念会产生什么样的临床后果？怎么去证实什么原因导致的这种临床后果？
2.东说念主们其时莫得把柄，莫得物资结构的不雅测实证、因果关系的系统实验、临床后果的对照检会，仅仅一过性的直不雅视觉体验和碎裂的训诫性累积。
3.东说念主们其时也没想过如何去证实和叙述，如何根据不雅察找到正确的问题、根据公理或公设去推上演前东说念主未知的假定和预言、根据问题和假定寻找或建筑合适的智商去考证、根据考证适度进行逻辑的表面重构，仅仅停留在硬态试错法，一味懵懂尝试。这种能手偶得、时巧合无的“知其然”，莫得显豁、连贯一致的“知其是以然”，停留在直不雅视觉体验、玄学想辨和统计方法层面，莫得哄骗不雅测用具、逻辑用具、数学用具去揭示其背后的物资结构和因果关系，是近、远期疗效停滞、解释学说上掣襟露肘的根底原因。
至此，还需要商榷的是，系膜究竟是什么？
PSDM的论证，意思之一是抵赖了大网膜是胃系膜，从而夯实了系膜的界说。系膜依据其包绕的组织、器官、系统和其赡养系统定名。既然这样，东说念主们很应允志到，这样的结构不错不同花样和井然次序遍布全身。这也动摇了“系膜是一个器官”的说法[23]。系膜内有不同组织、器官和系统，他们各自的功能不是系膜的功能，系膜仅仅信封样结构。因此，咱们以为，在剖解学上，系膜是载体（carrier，container），载着组织、器官和系统；在生理学上，系膜是通说念（channel，pathway），赡养系统、病理学事件（如第五滚动），沿此通过；在手术学上，系膜是板块（bloc，body），其组成新的剖解疆域，让外科医师们，从数百年来的组织学整块切除，高涨至剖解学整块切除的维度。因此，就膜剖解而言，既然是盘问剖解，咱们更倾向于系膜是一个载体系统。
预测 膜剖解的发展历时已10年，其结构、因果和临床疗效已渐渐叙述。关联词，更多问题也来到咱们眼前。科学的可证伪性，也决定了以前的10年，仅仅膜剖解发展的一个逗号。在大天然眼前，咱们仅仅一只井底之蛙，越爬近井口，看到的天外越渊博，未知的问题也越多。膜剖解中归并结构、不同花样的井然次序和无数存在，让东说念主们很应允志到，其纵向因果和横向存在的无数性和根基性，鼓动着一个新规模造成。其基本意见和不雅点的逐一双应，集成了一个新表面，在胃肠、肝胆、甲状腺和乳腺、泌尿、胸科、妇科等外科的考证、在基础医学（胚胎、发育、组织、剖解、生理、病理）和临床医学各学科（肿瘤、影像、消化）的考证、在生物学规模（相比剖解学、进化生物学）的应用和医疗工业产物（不雅测用具、检测用具、永诀用具）的应用，齐将是膜剖解下一个10年面对的问题。
利益冲突 作家声明无利益冲突
滑动阅读参考文件
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